فرم حمایت مالی دانشجویان تحت پوشش

مشخصات فردی

نام :

نام خانوادگی :

کدملی :

وضعیت سکونت

استجاری ملکی

استان محل سکونت :

شهر محل سکونت :

سرپرست خانواده:

پدر مادر دانشجو سایر

وضعیت شغل سرپرست خانواده :

شاغل بیکار ازکارافتاده

وضعیت جسمانی سرپرست خانواده :

سالم بیماری خاص معلول

وضعیت جسمانی دانشجو :

سالم بیماری خاص معلول

سهمیه :

آزاد شاهد ایثارگر

شغل دانشجو :

محل تامین هزینه دانشجو:

شغل سرپرست خانواده :

میزان درآمد ماهیانه خانواده :

میزان درآمد ماهیانه دانشجو:

آدرس محل سکونت خانواده :

تلفن همراه سرپرست دانشجو :

تلفن ثابت سکونت دانشجو :

شماره حساب(ترجیحا تجارت)

شماره کارت(ترجیحا بانک تجارت )

همراه دانشجو :

مشخصات تحصیلی

شماره دانشجویی:

دوره تحصیلی :

روزانه شبانه

مقطع تحصیلی :

کاردانی کارشناسی

رشته تحصیلی :

نوع بیمه

بیمه تامین اجتماعی بیمه سلامت بیمه درمان کارمندی فاقد بیمه

آیا متقاضی دریافت وام برای خرید تجهیزات الکترونیکی هستید

بله خیر

مبلغ اقساط ماهیانه که می توانید پرداخت کنید

ضامن

دارم ندارم